ご加入時に告知いただく内容

• 最近3か月以内に医師から入院（※1）・手術（※2）・検査（※3）のいずれかをすすめられたことがありますか。

  医師から入院・手術 ・検査をすすめられた事実があれば告知が必要です。

  告知が必要です

  医師から検査をすすめられたが、まだ検査を受けていない。

  ※１　「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も正常分娩と性別不合・性別違和に関する入院は除きます。

  ※２　「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手術、体外衝撃波結石破砕術、帝王切開を含みます。ただし性別不合・性別違和に関する手術は除きます。

  ※３　「検査をすすめられた」とは、健康診断・人間ドック ・がん検診または医療機関を受診した結果、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。ただし、再検査や精密検査の結果「異常なし」と診断された場合と、性別不合・性別違和に関する検査は除きます。

  いいえ はい

• 最近3か月以内に病気やケガで入院（※4）したこと、または手術（※5）を受けたことがありますか。

  入院・手術をした事実があれば告知が必要です。

  告知が必要です

  入院したが、現在は完治している。

  ※4 「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も正常分娩と性別不合・性 別違和に関する入院は除きます。

  ※5 「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手 術、体外衝撃波結石破砕術、帝王切開、性別不合・性 別違和に関する手術を含みます。

  いいえ はい

• 過去１年以内に表１の病気で入院（※6）したこと、または手術（※7）を受けたことがありますか。

  表１に記載されている病気で入院・手術をした事実があれば告知が必要です。

  告知が必要です

  表１の入院したが、現在は完治している表１の病気で日帰り入院をした、または日帰り手術を受けた。

  表１
  ●糖尿病、糖尿病による合併症 (網膜症、眼底出血、腎症、皮ふのかいよう・えそ) ●心筋梗塞、狭心症、不整脈(心房細動を含む)、脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血) ●気管支ぜんそく ●かいよう性大腸炎、クローン病 ●全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発性筋炎、皮ふ筋炎、強皮症、結節性多発動脈炎 ●うつ病、神経症、パニック障がい､不眠症､躁病､躁うつ病､などすべての精神および行動の障がい(※8)（性同一性障がいを除きます。） ●アルツハイマー病､パーキンソン病､多発性軟化症､筋強直症候群､先天性ミオパチー､筋ジストロフィー ●心筋症､心臓弁膜症､動脈りゅう(※9)､動脈の先天奇形､もやもや病 ●肺気腫､肺線維症､慢性気管支炎､間質性肺炎 ●慢性肝炎､慢性すい炎､慢性腎炎､慢性腎不全 ●免疫不全症､後天性免疫不全症候群(AIDS)（HIV感染症･HIV陽性の状態を除きます。)

  ※6  「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も性別不合・性別違和に関する入院は除きます。

  ※7    「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手術を含みます。ただし性別不合・性別違和に関する手術は除きます。

  ※8   「すべての精神および行動の障がい」に含まれるものの例：適応障がい､ADHD､摂食障がい､薬物依存症､心身症､心因反応

  ※9     動脈りゅうとは、脳動脈りゅう､胸部大動脈りゅう､腹部大動脈りゅう､解離性大動脈りゅうをいいます。

  いいえ はい

• 過去５年以内に表２の病気で医師の診察（※10・※11）・検査（※11・※12）・治療・投薬（※13）のいずれかを受けたことがありますか。

  表２に記載されている病気で医師に観てもらった事実があれば告知が必要です。

  告知が必要です

  表２の病気と診断され、薬を処方されたが、飲まなかった。

  表2
  ●がん(※14)・上皮内がん(※14)・肝硬変・統合失調症・アルコール依存症・認知症

  ※10　「診察」とは､病気の有無や症状などを判断するために､医師が患者に質問したり､からだを調べたりすることをいいます。

  ※11　「診察・検査」には､治療を受けた最後の日から5年以上経過した「がん・上皮内がん」も経過観察のための診察・検査をを含みません。

  ※12　「検査を受けた」には､健康診断・人間ドック・がん検診の受診を含みません。

  ※13　「投薬」とは､医師が薬を処方することをいいます。病院や診療所で薬の処方のみを受けた場合を含みます。

  ※14　「がん」「上皮内がん」に含まれるものの例：癌･肉腫･白血病･悪性リンパ腫･骨髄腫･子宮頸部高度異形成

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